gallu’s blog

エンジニアでゲーマーで講師で占い師なおいちゃんのブログです。

ハインリッヒの法則に絡んで:記録と考察を兼ねて

とりあえず総論としては「ハインリッヒの法則、って重要だなぁ」ってお話。


んと現在住まってるマンションのエレベータなのですが。
結構「…大丈夫かこれ?」という事象は、ン年前からありました。
大体「1時間以上程度、人が乗っていない時」に多いのですが。箱とドアとの段差が数センチほどあるんですね。
割と沈み込んでいる事が多いのですが沈み込みがすごい時に普通に乗ると、いきなり箱が「ゆっくりと上に上がって」位置調整を始める。


どこぞのS社のお話もあるので。日立エレベータ昇降サービスの友人に聞くと「5cmまでなら一応法令範囲無いだよ」との事。
友人に曰く「多分油圧だねぇ」「うちは1cm以内だけどね」とか言ってました。
しみじみ思いますが、やっぱり「ちゃんとしたところは法令よりも厳しい内部基準をちゃんと持っているんだなぁ」と。品質って大切です。


閑話休題


ここ…半年くらいですかね。
「沈み込みがすごい時に普通に乗ると、いきなり箱が「ゆっくりと上に上がって」位置調整を始める」が時々レベルアップをしまして。
「沈み込みがすごい時に普通に乗ると、いきなり箱が「ゆっくりと上に上がって」位置調整を始めた後下に下がって…の往復を2〜3回繰り返して位置調整をする」という動きをするようになって、何かさまよっていらっしゃるようです。


で…一ヶ月弱程度まえに1度、そのあと一昨日に1度あったのが。
「エレベータを呼んで、ドアが開くと箱がまだ20cm以上くらい上にあって、それが、ドアが開いたままの状態でゆっくりと箱が降りてきて乗れる高さで止まる」ってのがあったんですね。


…さすがに怖い。
油圧なので、多分「いきなり落下」の可能性は低いとは思うのですが。
それでも「箱が全然来ていない状態でドアオープン、無意識に乗ろうとして箱が来ていないから落下」なら、十分に想像できるシチュエーションなので。


というわけで管理会社に連絡をし、そこからエレベータ保守会社に連絡をしたのですが。
エレベータ保守会社に曰く「現象が再現せず、部品をいくつか確認してみたが問題ないので問題ないと思う」以上終了。
管理会社も「そーゆー訳なのでまた問題がおきたら連絡をしてください」以上終了。


ここから考察が始まります。
まず簡易なところから。


ん…結局「誰がぬ持ちになるの?( http://d.hatena.ne.jp/gallu/20090111/p2 )」って話になるのですが。
管理会社は「エレベータ保守会社に連絡をしたから自分たちの職務は果たした」、保守会社は「マニュアルにあるとおりの点検をしたから自分たちの職務を果たした」って考えている、と予想されるのですが。
現実的に問題が「起きている上で解決できていない」ので。
厳しい発言をすると、管理会社は「保守会社の保守内容が適切であるか、というチェック」が出来ておらず、保守会社は「マニュアルが適切なのか?」というあたりが出来ていないので。
まぁ割とありがちな「失敗するプロジェクト」の光景とオーバーラップします。


で…本題。
まず現実問題として
・結構看破できないと考えられる事象が発生している
というのがあります。ん…段差がそこそこあるので。「転んで骨を折った」とかなると、現時点でも十分に事故の扱いになりえますね。
箱の往復が激しくなったり、振幅する幅が広がったり…というのは実際に起きている「悪化」で、その方向で悪化が進むと、十二分に色々な事が予見されます。


で、まぁ、ハインリッヒの法則
ヒヤリハット、なんて言い方もしますね。


端的に言って。「異常が発生しているのに原因を見つけられない」時点で、単純に技能不足なのですが。
「何かあったら連絡してきてね」の何かが「結構な事故」だった場合、彼らはどう、責任のなすりつけ合い、責任逃れを行うんでしょうかね?


で…エレベータ保守会社、何となく気になったので、ググって見るわけですナウいヤングなおいちゃんとしては。
社名を「マーキュリーアシェンソーレ( http://www.ascensore.co.jp/ )」というのですが………うわぁシンドラー社と関連があるぽいよ orz


確かに考えてみると、シンドラー社のエレベータにしても「ドアが開いたまま箱が動いている」訳で、事象としてはそんなに違いの無い「問題」な訳です(ちなみにマンションのエレベータ自体は、確か三菱だったのですが)。
その辺を考えて。ネットでいくつか、書いてあるものを見てみました。


http://freeride7.blog82.fc2.com/blog-entry-3511.html

「以前から『夜中にエレベーターが暴走する』と、ほかのマンション住民から苦情が出ていたんです。港区での死亡事故を聞いて不安になり、深夜3時過ぎに自治会の役員と調べに行ったら、本当に暴走していました。操作もしていないのに、ドアが開いたままかごが上階へ行ったかと思うと、再び降りてくる。怖かったです」

「06年以降、シンドラー社さんの新規エレベーター販売実績はゼロです。高校生が亡くなった事故がたたり、公共事業の入札に参加するのが難しくなってしまったんです。そのため、今ではメンテナンス事業に力を入れている。全国に約5500台ある自社製エレベーターの保守点検業務を協力会社と一緒に手がけているんです。
ただ、全国には約40万台ものエレベーターがあり、そのシェアは1%ちょっと。さすがにそれだけではやっていけないので、マーキュリーアシェンソーレという独立系のメンテナンス会社を買収し、他社のエレベーター保守も受注しています」


http://m.e-mansion.co.jp/thread/45999/res/470-520
http://okwave.jp/qa/q8269613.html
http://questionbox.jp.msn.com/qa8269613.html
http://blog.livedoor.jp/ztiger/archives/20168369.html


ん…現状の事象と合わせると、何となく「一つの可能性」が予見されるのですね。
エレベータが油圧式ってのは、折り返してきた「点検結果」の管理会社さんの留守電にも残っていたので、多分、間違いないと思う。
で、恐らく現状、エレベータのパワーユニットなどが、劣化してきているんだと思う。ちょうど、住まいの建築年数が24年ちょいちょい前、程度。個体差もあると思うんだけど、エレベータの計画耐用年数が大体25年ほどと聞いているので、いわゆる「ギリギリ」の状態。


一つ危ないのは「油圧のパワーユニット」だと思うんだけど、恐らくそれって「箱の上下位置を把握するセンサーからのフィードバックで調整」をするのと、後は「箱が安全範囲内に落ち着くまではドアを開けない、っていう制御回路」とで、調整をとるんだと思う。
つまり
・油圧で普通に動かしたら箱の位置が微妙なので、微調整の信号を送って箱を上下に動かして良い感じにする(…学習とかしないもんかね? ってのはまた別の話題)
・箱の位置が基底範囲にこない限り、ドアを絶対に開けない
の2つのセンサー&ロジックが、存在しているはずだしそれが機能していなきゃいけない、と想定。


致命的に壊れていればともかく、ある程度までなら、パワーユニットがある程度劣化しても「一端運用でごまかせる」とは思うのです。
程度はあるにしても。


で…見ている限りだと。
・「箱の上下位置を認識するセンサー」の精度が甘い
・「箱が動いているうちはドアを開けない」というロックが全然効いていない
の2つが、まず確定。
ここから、順当に考えられる「悪化する予想」。
・「箱の上下位置を認識するセンサー」の精度が甘すぎて、箱が極端に上、または極端に下、の状態でもドアがあいてしまう
・「箱が動いているうちはドアを開けない」というロックが全然効いていないために、ドアを開けてから「箱の上下調整」をするために、箱が極端に上、または下にあるのにドアがあいて、大惨事
・「箱が動いているうちはドアを開けない」というロックが全然効いていないために、ドアが開いたままの状態で「普通の速度で上下」に移動されると、かなりの大惨事
ここら辺までくると、場合によっては「ニュースになるレベルの」事故、になりそうな気がする。


んで。
起きている「現実の事象」程度まではまずい事がすでに発生しているので。
っていう事は「きちんと保守点検をすると、相応に問題が見つかる」のが当たり前なのですが、マーキュリーアシェンソーレの保守員は「問題は見つからなかった」という報告を上げてきている。


んと…勿論一番はじめに疑うべきは「本当にその事象が発生しているの?」っていう「事実誤認の可能性」ではあるのですが、ちなみにそれもなし。
或いは「事実誤認だろう」で決めつけて終わっているのかもしれない。
必要なのは「疑う」事であって、それは双方向に、つまり「事実誤認の可能性」と「自分たちの保守点検の不備の可能性」があって、どちらも適切に検証し、エビデンスを出していかないと行けないのですが…まぁ、やらないんだろうなぁ、っと。


エレベータのハードウェア周りはよぉしらんのですが。
「電脳つかって遠隔メンテナンス」なんて単語もちらほら見かけたので、場合によっては色々とログが溜まっている可能性もあり。だとすると「センサーによる位置情報のログ」と「パワーユニットが行った微調整のログ」と、そも「その微調整のログと現場の実寸との誤差」と、くらいはチェックしてもいいんじゃないかなぁ、とか。


諸々を考えると。
マーキュリーアシェンソーレの考え方って「1件の重大な事故」が発生してから対応、っていう考え方をしているような気がして、保守会社としては「激しく如何なものか」感が漂うわけ、なのですね。
保守会社としては、ちゃんと「300件のヒヤリ・ハット」を拾っていきませんと、って思うのですが。


まぁ「あちこちで業種問わずに言える話」であること、ってのが一つと。
本当に事故った時に「言った言わない」も面倒なので、記録&証拠として残しておきたい、ってのが一つと。
ぶっちゃけ「自分の所のエレベータにマーキュリーアシェンソーレって書いてあったら気をつけた方がいいかもよ?」っていう警告と。


この辺を一式兼ねて、memoり。